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La reconstruction mammaire par :

Lambeau abdominal (TRAM)

Définition:

Lorsque les séquelles des différents traitements (mastectomie ou radiothérapie) sont importantes, et que les tissus ont été trop abîmés, il est risqué voire carrément impossible de reconstruire le sein par une simple prothèse. Dans un tel cas, le praticien peut effectuer une reconstruction par lambeau abdominal. Ce lambeau, prélevé au niveau de l’abdomen constitue un tissu sain, utilisable pour reconstruire, par greffe, un sein.

A Noter : Cette reconstruction justifie une prise en charge par l’Assurance-Maladie. Le plus souvent un supplément d’honoraire est tout de même demandé par le chirurgien.

La reconstruction mammaire par :

Lambeau abdominal (TRAM)

La reconstruction par lambeau abdominal, en pratique :

L’intervention chirurgicale désignée sous le nom de TRAM a pour but de reconstituer le volume du sein par le transfert de la peau et de la graisse de la région sous ombilicale vascularisée par une partie du muscle grand droit de l’abdomen.

Avec la reconstruction mammaire par lambeau abdominal, pas de prothèse puisque le volume est reconstruit par de la peau du muscle et de la graisse.

Cette technique très spécifique possède certains avantages comme donner au sein reconstruit une souplesse et une mobilité semblable au sein controlatéral ou de supprimer un excès cutanéograisseux au niveau du ventre, ce qui bien souvent améliore la silhouette. Attention toutefois, employée dans des cas très précis cette technique n’est pas une solution de simple confort esthétique, mais une opération lourde.

L’opération peut être réalisée en même temps que la mastectomie, on parle de reconstruction immédiate. A distance des traitements qui ont été nécessaires, on parle de reconstruction secondaire.
Cette intervention impose de nouvelles cicatrices (circulaire autour du nombril et horizontale, allant d’une hanche à l’autre au dessus des poils du pubis).
Au niveau du sein, la peau transférée vient le plus souvent s’intercaler entre une cicatrice située dans le sillon sous mammaire et l’ancienne cicatrice de mastectomie.

Pour renforcer la paroi abdominale affaiblie par le prélèvement d’un muscle grand droit, on met en place une plaque de fil tressé (comme celles utilisées dans le traitement des éventrations).

Dans la même opération, ou secondairement, il est généralement possible de remodeler le sein opposé si cela est nécessaire. La plaque aréolaire-mamelonnaire (aréole et mamelon) sera reconstruite le plus souvent ultérieurement, lorsque le volume du sein sera stabilisé et que la symétrie entre les 2 seins sera acquise.

A Noter : La reconstruction mammaire par lambeau abdominal est une intervention lourde, impliquant une hospitalisation de 10 à 15 jours dont la fin est conditionnée par le retrait du drainage aspiratif (Redon)
L’intervention, effectuée sous anesthésie générale classique, pour une durée de 2 à 3 heures, est précédée d’examens préopératoires : bilan, consultation d’anesthésie, mammographie et dernier bilan de surveillance carcinologique. En fin d’intervention, un pansement modelant du ventre est confectionné avec des bandes élastiques.

La reconstruction mammaire par :

Lambeau abdominal (TRAM)

Après l’opération :

Les suites opératoires sont en général douloureuses, elles concernent essentiellement le ventre, et ce, pendant 2 à 3 jours. Ces douleurs peuvent imposer l’usage d’antalgiques puissants. Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques simples, à la demande, pendant environ quinze jours.

Le premier pansement est normalement réalisé au bout de 3 ou 4 jours. Le sein reconstruit présente à ce moment là, un aspect un peu gonflé, la peau qui le recouvre sera insensible. Cet aspect évolue dans les semaines suivantes. Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit et de la paroi abdominale sont possibles.
Les fils de suture seront retirés au 21e jour.

Il convient d’envisager une convalescence d’un mois et le port d’une gaine abdominale pendant 2 mois. Les praticiens recommandent d’attendre deux mois pour reprendre une activité sportive.

Le résultat :
En reconstruction mammaire par lambeau abdominal, le résultat physique final n’est jamais acquis à l’issue même de l’intervention.

Il en est de même du point de vue psychique : la patiente doit effectuer un profond travail de réflexion sur l’acceptation de son nouvel état et considérer la prothèse comme un sein naturel. Suivant les cas, cette étape délicate peut être plus ou moins bien vécue par les patientes. Généralement, l’intervention de reconstruction de l’aréole, phase finale de la reconstruction du sein, permet à la patiente de ce sentir de nouveau « femme ».

Toute patiente doit toutefois admettre qu’en l’état des connaissances actuelles, il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l’autre. Il persistera toujours un certain degré d’asymétrie des deux seins, qu’il s’agisse : du volume, de la hauteur ou de la symétrie des aréoles. Il est ainsi fréquent de proposer une retouche lors du geste de symétrisation ou de reconstruction aréolaire.

La sensibilité de la peau du ventre mettra plusieurs mois pour redevenir normale, celle du fragment transféré sur le thorax ne sera jamais parfaite.

Remarque : La couleur et la texture de la peau sous ombilicale diffèrent de celles de la peau thoracique ce qui peut se traduire par un effet « rustine ». Les cicatrices, elles, feront l’objet d’une surveillance attentive. Elles prennent un aspect définitif après un an d’évolution.

La reconstruction mammaire par :

Lambeau abdominal (TRAM)

Risques et complications :

Comme dans toute anesthésie générale, celle qui précède l’opération de traitement d’une reconstruction mammaire par lambeau abdominal, comporte un certain nombre de risques qui font l’objet d’une information et d’une prise en compte au moment de la consultation préopératoire avec l’anesthésiste.

Risques immédiats liés à l’intervention :

Faire appel à un chirurgien plasticien compétent et qualifié, formé à ce type d’intervention, limite au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement. Malgré leur faible fréquence, toute patiente se doit quand même d’en connaître la nature :

  • L’infection : elle nécessite un traitement antibiotique, parfois un drainage chirurgical.
  • L’hématome : celui-ci peut nécessiter une reprise précoce afin d’être évacué (accumulation de sang).
  • La souffrance de la peau du lambeau : ce phénomène a pour origine une mauvaise vascularisation d’une partie du lambeau et peut nécessiter une reprise au bloc opératoire. Si cette mauvaise vascularisation n’est pas rapidement traitée, elle peut évoluer une nécrose partielle ou totale du lambeau.
  • La nécrose de la peau du lambeau : plus fréquente chez les patientes tabagiques, elle doit parfois être excisée et entraîner de longues semaines de cicatrisation.
  • La phlébite : le risque majeur de la survenue d’une phlébite est d’entraîner une embolie pulmonaire, dont la prévention justifie le port de collants compressifs et un traitement anticoagulant.
  • La lymphorrhée abdominale : ce phénomène se caractérise par une accumulation de lymphe dans le décollement abdominal et doit être traité.
Risques secondaires et tardifs :

Il existe plusieurs types de risques différés, parmi lesquels, les troubles de la cicatrisation (hypertrophique ou chéloïde) ; une possible faiblesse de la paroi abdominale se traduisant par une voussure sous ombilicale qui peut justifier une reprise pour renforcer la paroi. Enfin, la possible apparition de douleurs abdominales résiduelles sous forme de tiraillements.