La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal à Marseille - Dr Frédéric Germain

La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal

Définition de la reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal:

Lorsque les séquelles des différents traitements (mastectomie ou radiothérapie) sont importantes, et que les tissus ont été trop abîmés, il est risqué voire carrément impossible de reconstruire le sein par une simple prothèse. Dans un tel cas, le praticien peut effectuer une reconstruction par lambeau de grand dorsal. Ce lambeau, prélevé au niveau de l’abdomen constitue un tissu sain, utilisable pour reconstruire par greffe un sein.

A Noter : Cette reconstruction justifie une prise en charge par l’Assurance-Maladie. Le plus souvent un supplément d’honoraire est tout de même demandé par le chirurgien

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La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal

La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal n pratique :

L’intervention chirurgicale de reconstruction par lambeau de grand dorsal vise à reconstituer le volume du sein par le transfert du muscle grand dorsal et d’un fragment de peau au niveau du thorax. Geste associé, la mise en place d’une prothèse interne est souvent nécessaire pour obtenir un volume correct.

L’opération peut être réalisée en même temps que la mastectomie, on parle de reconstruction immédiate ; ou à distance des traitements qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire.

De ce type de reconstruction mammaire, la patiente doit retenir que la cicatrice dorsale ne peut pas être évitée. Celle-ci se présente soit de manière horizontale (au niveau du soutien gorge), soit en oblique. Lorsque la cicatrice de mastectomie existe déjà, il est impossible de la faire disparaître.

Remarque : Dans le même temps, ou secondairement, il est possible de remodeler le sein opposé si cela est nécessaire et suivant le souhait de la patiente. La plaque aréolaire-mamelonnaire (aréole et mamelon) sera reconstruite le plus souvent ultérieurement, lorsque le volume du sein sera stabilisé et que la symétrie entre les 2 seins sera acquise.

Les différents types d’implants :
Aujourd’hui, il existe dans le monde plusieurs spécialistes de la fabrication des implants mammaires. Recherches, évolution des technologies et des matériaux leur permettent de proposer plusieurs types de prothèses. Caractéristique commune toutefois, toutes sont constituées d’une enveloppe en élastomère de silicone qui peut être lisse ou rugueuse. Le volume peut être constitué de sérum physiologique (eau salée) ou plus souvent de gel de silicone qui a une consistance proche de la glande mammaire. Enfin, comme il n’existe pas de poitrine « standard », les prothèse sont déclinées en plusieurs formes : ronde plus ou moins projetée, ou anatomique, un peu en forme de goutte d’eau.

A Noter : La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal est une intervention impliquant une hospitalisation d’une dizaine de jours, dont la fin est conditionnée par le retrait du drainage aspiratif (Redon)
L’intervention, effectuée sous anesthésie générale classique, pour une durée de 2 à 3 heures, est précédée d’examens préopératoires : bilan, consultation d’anesthésie, mammographie et dernier bilan de surveillance carcinologique. En fin d’intervention, un pansement modelant du dos est confectionné avec des bandes élastiques.

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La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal

Après l’opération de reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal :

Les suites opératoires sont en général douloureuses au niveau du dos pendant 2 à 3 jours. De telles douleurs nécessitent fréquemment l’emploi d’antalgiques puissants. Ces antalgiques sont ensuite remplacés par des antalgiques simples, en fonction de l’état de la patiente, pendant environ quinze jours.
Le premier pansement est généralement réalisé au bout de 3 ou 4 jours.
Au premier pansement le sein reconstruit aura un aspect un peu gonflé, la peau qui le recouvre sera insensible : cet aspect va évoluer dans les semaines suivantes. Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles.

Une certaine gêne peut survenir en ce qui concerne l’élévation du bras. Elle pourra nécessiter une rééducation lorsque le dos sera cicatrisé. Les fils de suture seront retirés au 21e jour. Il convient d’envisager une convalescence d’un mois.

Remarque : De manière générale, les praticiens recommandent d’attendre deux mois pour reprendre une activité sportive. Toutefois, la natation sera possible et même conseillée plus tôt.

Le résultat :
En reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal, le résultat physique final n’est jamais acquis à l’issue même de l’intervention.

Il en est de même du point de vue psychique : la patiente doit effectuer un profond travail de réflexion sur l’acceptation de son nouvel état et considérer la prothèse comme un sein naturel. Suivant les cas, cette étape délicate peut être plus ou moins bien vécue par les patientes. Généralement, l’intervention de reconstruction de l’aréole, phase finale de la reconstruction du sein, permet à la patiente de ce sentir de nouveau « femme ».
Dans les premiers temps, cette reconstruction peut être vécue comme un volume un peu gênant, un peu trop figé, insensible, avec sensations de tiraillements au niveau du dos un peu comme un corset. Il faut attendre un minimum de six mois pour apprécier le résultat. A ce stade, il vous sera proposé un éventuel geste de symétrisation et la reconstruction de l’aréole.

Les imperfections du résultat :
Toute patiente doit toutefois admettre qu’en l’état des connaissances actuelles, il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l’autre. Il persistera toujours un certain degré d’asymétrie des deux seins, qu’il s’agisse : du volume, de la hauteur ou de la symétrie des aréoles. Il est ainsi fréquent de proposer une retouche lors du geste de symétrisation ou de reconstruction aréolaire.

La sensibilité de la peau du dos mettra plusieurs mois pour redevenir normale.

Remarque : La couleur et la texture de la peau du dos diffèrent de celles de la peau thoracique ce qui peut se traduire par un effet « rustine ». Les cicatrices, elles, feront l’objet d’une surveillance attentive. Elles prennent un aspect définitif après 18 mois d’évolution.

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La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal

Risques et complications de la reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal :

Risques anesthésiques :

Comme dans toute anesthésie générale, celle qui précède l’opération de traitement d’une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal, comporte un certain nombre de risques qui font l’objet d’une information et d’une prise en compte au moment de la consultation préopératoire avec l’anesthésiste.

Risques immédiats liés à l’intervention :

Faire appel à un chirurgien plasticien compétent et qualifié, formé à ce type d’intervention, limite au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement. Malgré leur faible fréquence, toute patiente se doit quand même d’en connaître la nature :

  • L’infection : elle nécessite un traitement antibiotique, parfois un drainage chirurgical, et dans ce cas le retrait de l’implant.
  • L’hématome : celui-ci peut nécessiter une reprise précoce afin d’être évacué (accumulation de sang).
  • La souffrance de la peau du lambeau : ce phénomène a pour origine une mauvaise vascularisation d’une partie du lambeau et peut nécessiter une reprise au bloc opératoire. Si cette mauvaise vascularisation n’est pas rapidement traitée, elle peut évoluer une nécrose partielle ou totale du lambeau.
  • La nécrose de la peau du lambeau : plus fréquente chez les patientes tabagiques, elle doit parfois être excisée et entraîner de longues semaines de cicatrisation.
  • La phlébite : le risque majeur de la survenue d’une phlébite est d’entraîner une embolie pulmonaire.
  • La lymphorrhée dorsale : ce phénomène se caractérise par une accumulation de lymphe dans le décollement dorsal. Cet bincident relativement fréquent se traite par quelques ponctions.
Risques secondaires ou tardifs :
  • Une possible cicatrisation hypertrophique ou chéloïde.
  • La formation d’une coque contractile : La formation d’une capsule autour de l’implant est obligatoire. Cependant, dans certains cas, elle se contracte et entraîne une sensation de durcissement de la prothèse, voire une déformation en boule. Ce risque a nettement diminué depuis quelques années, mais reste totalement imprévisible pour chaque patiente. Il est majoré si une radiothérapie doit être administrée sur la prothèse elle-même.
  • Les vagues et les plis : Si la peau recouvrant la prothèse est fine, on peut déceler la déformation de l’enveloppe sous formes de vagues ou de plis. Ce phénomène se rencontre plus fréquemment en cas de prothèse au sérum physiologique.
  • Un déplacement de l’implant : Au fil du temps, un déplacement de l’implant peut se produire. Afin d’éviter un tel phénomène, les spécialistes déconseillent fortement aux femmes porteuses de prothèses mammaires, une pratique soutenue de la musculation au niveau pectoral.
  • Le vieillissement excessif de la prothèse : Avec le temps, l’enveloppe même de la prothèse peut s’user entraînant une fuite au niveau de l’enveloppe. Sur une prothèse en sérum, cela va entraîner un affaissement brutal du sein, généralement en quelques heures. Sur prothèse en gel de silicone, le gel peut s’écouler, mais demeurer emprisonné dans la capsule. Ce cas de figure est plus délicat à traiter car sans signe apparents au début. Le risque majeur est l’observation d’une déformation progressive de la reconstruction. La mammographie numérisée en fait le diagnostic.
    Dans les deux cas, le résultat est identique est impose un remplacement de la prothèse défaillante.

Remarque : La patiente doit savoir qu’aucune prothèse ne doit être considérée comme implantée à vie, le changement intervenant en moyenne 10 à 15 ans après la pose initiale.

A Noter : La surveillance cancérologique n’est absolument pas changée par la reconstruction. Il n’existe aucun risque quantifiable de maladie auto-immune avec le gel de silicone.

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